LAYANAN IJIN BELAJAR

BLANKO IJIN BELAJAR SILAHKAN DI DOWNLOAD DI BAWAH INI:

blanko-izin-belajar

ISI DARI BLANKO IJIN BELAJAR ADALAH SEBAGAI BERIKUT:

 

================================================================

 Contoh Pengajuan Izin Belajar dari SKPD

 

(KOP SURAT SKPD)

 

===================================================================

 

Sidoarjo,  …,      ….  2012

 

 

Nomor : 893/….. /404……./2012        Kepada
Sifat : Segera Yth. Bupati Sidoarjo

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

 

di-

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar
          S I D O A R J  O

 

 

Bersama ini kami mengajukan permohoan izin belajar dari Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012  Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar,  sebagai berikut…..

 

Nama                                 : ……………

Nip                                     : ……………

Pangkat/gol                      : ……………

Jabatan                             : ……………

Instansi                             : ……………

Pendidikan terakhir        : ……(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)

Tempat perkuliahan        : ……………

Program pendidikan       : ……………

 

Demikian untuk menjadikan maklum.

 

Kepala SKPD

 

 

 

 

….Nama Terang …..

…Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. …………..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

….Nama Terang …..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

 

Contoh Blanko Pengajuan Izin Belajar pemohon

 

Sidoarjo, …………………….

Nomor   :  893/          /404.4.5/2006                                   K e p a d a

Sifat       :  Segera                                                Yth. Kepala Dinas/Badan/ ……….

Perihal   :  Permohonan Izin Belajar

(Kuliah di luar Jam Dinas)                                  di –

                                                                                                                  S I D O A R J O

 

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. Nama / NIP.           :
  2. Pangkat / Gol. :
  3. Jabatan           :
  4. Instansi          :
  5. Pendidikan Terakhir :

mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada (……..Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan….), dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :

  1. Foto kopi sah SK PNS
  2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir;
  3. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;
  4. Foto kopi sah Ijazah terakhir;
  5. Surat pernyataan bermeterai;
  6. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi:

1). Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli)

2). Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan (asli)

3).Surat Keterangan program studi  yang telah mendapat izin operasional

dan/terakreditasi dari lembaga yang berwewenang.

 

Demikian untuk menjadikan periksa.

 

Mengetahui,

Atasan Langsung

 

 

….Nama Terang …..

…Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. …………..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

….Nama Terang …..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

 

      Hormat Kami,

 

 

 

….Nama Terang (ybs)…..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

Contoh Blanko Surat Pernyataan

 

SURAT  PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR

 

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. N a m a :
  2.                         :
  3. Pangkat / Gol. :
  4. Jabatan           :
  5. Instansi               :

Dengan ini  menyatakan bahwa saya  dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain:

  1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/ tugas dinas sehari-hari;
  2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
  3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;
  4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan  peraturan dan ketentuan yang berlaku.

 

 

 

Mengetahui,

Atasan Langsung

 

 

….Nama Terang …..

…Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. …………..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

….Nama Terang …..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

 

      Hormat Kami,

 

(bermeterai)

 

….Nama Terang (ybs)…..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

(Contoh Blanko Keterangan  CALON/MAHASISWA  dari Lembaga Pendidikan)

 

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN

 

==========================================================

 

SURAT  KETERANGAN

 

yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                             :

Jabatan                             :

Nik/nip                             :

Instansi                            :

 

Menerangkan bahwa:

N a m a                             :

NIM                                  :

Program/Jurusan            :

Semester                          :

 

Adalah calon/mahasiswa aktif perguruan tinggi ………. , dan tempat perkuliahan dilaksanakaan sesuai dengan alamat perguruan tinggi (sebagaimana yang tercantum dalam  izin operasional).

Dikeluarkan di :

Pada tanggal      :

DEKAN/KAJUR/DIREKTUR PROGRAM /….….

 

Ttd, stempel asli

 

….Nama Terang …..

NIP/NIK. …………..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

….Nama Terang …..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

 

(Contoh Blanko Keterangan  JADWALPERKULIAHAN  dari Lembaga Pendidikan)

 

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN

 

==========================================================

 

JADWAL PERKULIAHAN

 

Program pendidikan                              :

Semester                                                :

Tahun pelajaran                                     :

 

Dengan  jadwal perkuliahan sebagai berikut:

Semester Minggu /Hari Ke … Pukul Mata Kuliah Dosen/Pengajar
I Senin ….. … WIB
Dst……. Selasa…. … WIB
Dst …. DST …

 

DEKAN/KAJUR/DIREKTUR PROGRAM /….….

 

Ttd, stempel asli

 

….Nama Terang …..

NIP/NIK. …………..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

….Nama Terang …..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

(Contoh Blanko Keterangan  izin oprasional  dari Lembaga Pendidikan)

 

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN

 

==========================================================

 

KETERANGAN IZIN OPERASIONAL

 

  1. Cukup melampirkan print out dari ban-pt  di internet  terhadap  program pendidikan/jurusan yang akan/sedang diikuti.

 

  1. Apabila belum memiliki akreditasi melampirkan foto copy sah izin operasional dari lembaga yang berwewenang.


Sidoarjo,  ……………  2016

 

Nomor    :  893/          /404.4.5/2006                                       K e p a d a

Sifat        :  Segera                                                          Yth. Kepala ……………………………………

Lampiran   :                                                           1 (satu) bercq. Kasubag Umum & Kepegawaian

Perihal    :  Laporan Selesai Studi/Kuliah                   (         di –

di luar Jam Dinas)                                                          

                                                                                                                  S I D O A R J O

 

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. Nama / NIP.             :
  2. Pangkat / Gol. :
  3. Jabatan           :
  4. Instansi            :

 

berdasarkan Surat Izin Belajar tanggal……………..Nomor………………, melaporkan telah menyelesaikan studi/pendidikan pada………… Program Studi ………….. dengan baik.

Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak             1 (satu) lembar :

  1. Foto kopi sah Surat Izin Belajar;
  2. Foto kopi sah Ijazah;
  3. Foto kopi sah Transkrip Nilai;

Demikian laporan kami untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan pengurusan administrasi kepegawaian.

 

 

 Hormat Kami,

 

 

 

 

Tembusan:

Yth. Ka BKD Kab. Sidoarjo

(sebagai  entry data di  Simpeg)

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

 

….Nama Terang …..

..Pangkat/Gol. Ruang…

NIP. ………

……………………………

Pangkat/Gol

NIP.